VOZ
A
voz é produzida num órgão tubular, endurecido
por ser formado de cartilagens, revestido externamente por
músculos e outros tecidos moles e internamente pela
mucosa. A mucosa tem função de proteção,
umidificação, aquecimento e purificação
do ar, visto ser basicamente uma via aérea do aparelho
respiratório, sua principal função, vital.
É a conexão entre nariz, cavum, garganta com
traquéia, brônquios, bronquíolos e pulmões.
Mas a laringe tem uma outra função, que pode
ser considerada secundária frente à vitalidade
da respiração, mas nem por isto não extremamente
importante: a fonação ( produção
da voz ). Estamos acostumados, pelo cotidiano, com a movimentação
do aparelho músculo-esquelético, mímica
facial, língua.Mas obviamente, não estamos familiarizados
com movimentos internos de nosso corpo. E, dentre as diversas
formas da dinâmica interna e oculta do nosso corpo,
na minha opinião, depois dos batimentos cardíacos
visíveis em uma cirurgia cárdio-vascular, talvez
o que mais pode impressionar o observador é o movimento
das pregas vocais, também chamadas de cordas vocais,
pois são muito semelhantes à cordas de nylon
espessas, inclusive na coloração. São
presas atrás, individualmente, em duas cartilagens
independentes mas inter-dependentes, chamadas aritenóides
e se encontram à frente, na dita comissura anterior.
É incrível ver a coordenação,
abertas pela sua posição de repouso na inspiração
e expiração, mas coaptando -se nos mais variados
graus e pelos mais variados períodos de duração,
formando assim, os mais variados tipos de sons. Sons estes
que ainda serão mais modulados pelas musculaturas da
garganta e boca ( em especial língua e lábios
). E pronto, temos à disposição, os mais
variados tipos sonoros. Quem coordena tudo isto, em parte
de forma inconsciente,em parte de forma consciente, é
a estrutura mais incrível criada pela natureza aos
nossos corpos, o cérebro humano. Nos primórdios,
a linguagem verbal se resumia à estes sons balbuciados.
Mas a necessidade de socialização para manutenção
da espécie humana, foi exigindo uma evolução
natural do nosso cérebro, para que se desenvolvesse
mais a área mental, não só para processar
melhor o raciocínio, mas também para expressá-los.
Isto melhoraria, assim como melhorou,o funcionamento do efeito
de grupo para o Homem sp., o que, se falhasse, determinaria,
muito provavelmente, nossa extinção. Assim,
estes sons passaram a adquirir cada vez mais significados
distintos, em metáforas e metonímias, surgindo
a fala,que nada mais é do que o veículo de comunicação
por linguagem verbal. E, não bastasse, a mente humana
criou centenas de diferentes linguagens no planeta, cada qual
baseadas em sua realidade física e cultural local,
numa clara demonstração de sobra de talento
da mente humana, por vezes não bem canalizada! Até
aqui, fizemos um breve passeio pela anatomia, interrelacionada
com a fisiologia, funcionalidade e serviência, da laringe,
da voz e de sua filha, a fala, processada pelo cérebro,a
partir da ação intelectualizada da mente,mediante
informações que servem como dados e premissas,
chegadas à mente pelos cinco sentidos ( visão,
audição, olfato, paladar e tato ). Para alguns,
também o equilíbrio. Mas agora vamos conversar
um pouco sobre o mau funcionamento da voz. Se funcionamento
é função, mau funcionamento é
dis-função. E, assim, uma disfunção
da fonação ( voz ), é uma dis-fonia (
disfonia ). De longe, a disfonia mais comum é a rouquidão
e, por causa disto,alguns compêndios de semiologia (
sinais e sintomas ) acabam por definir disfonia como sinônimo
de rouquidão. Mas,se queremos um raciocínio
mais elaborado, convém guardar uma independência
entre os termos, embora, na maioria das vezes, esta venda
venha casada. As disfonias, além da rouquidão,
podem ser por voz fina, trêmula, enfraquecida pela idade
( presbifonia ) e diversos outros exemplos que você
poderá pesquisar nos menus deste site. Estas disfonias,
podem ser por motivos meramente funcionais, sem que haja alteração
orgânica significativa, caracterizan-
do os transtornos da voz. Mas estas disfonias podem ser por
motivos de alterações orgânicas, na estrutura
das pregas vocais, caracterizando os distúrbios da
voz. Mas observe que toda esta nomenclatura, infelizmente,
muitas vezes é utilizada de forma indiscriminada, gerando
confusão no leitor, prejudicando a empreitada que é
a formação do acadêmico de medicina,que
tem todo o resto do corpo humano para também estudar
e dominar. A grande maior parte dos quadros de rouquidão,
fazem-se naqueles pacientes que procuram serviços de
urgência por ela estar fazendo parte de um processo
inflamatório da via aérea superior (ouvidos,
cavidades nasais e para-nasais, garganta e a laringe). Por
serem todas estas estruturas interrelacionadas por intercomunicações,
são o objeto de estudo da especialidade médica
de otorrinofaringolaringologia. No caso, estou falando das
rinites, sinusites, faringites (amigdalites) e laringites.
Podem ser inflamações de causas infecciosas
virais (resfriados e gripes), inflamações de
causas infecciosas bacterianas, inflamações
de causas atópicas ( alérgicas: poeira, ácaro,
pólen, gramíneas, perfumes, mofo/fungos, lã,
pêlos, penas, fumaça do tabaco, etc), inflamações
de causas vasomotoras (espasmódicas ou intrínsicas:por
descargas neurais frente à mudanças bruscas
de temperatura), inflamatórias químicas (por
inalação de produtos químicos,os mais
variados, inclusive drogadição), inflamatórias
medicamentosas (por exemplo o uso de gotas vasoconstritoras
nasais que causam irritação da mucosa), inflamatórias
hormonais ( como a rinite gestacional ) e várias outras
etiologias. Estes casos tendem a não ser tão
complexos, tanto no seu diagnóstico, quanto no seu
tratamento e prognóstico. Podem até ter remissão
espontânea ou mediante uso de medicamentos, não
passando em geral de 15 dias, mas podendo chegar a 20. Estes
processos que tem duração de até 20 dias,
são chamados de quadros agudos. Seu diagnóstico
e tratamento também devem fazer parte do campo de ação
de generalistas e Clínicos Gerais, pelo menos num primeiro
momento. Mas,manter-se alerta,rouquidão ainda em sua
fase aguda, pode ser uma doença crônica em seu
primeiro período de manifestação. Assim,sempre
é bom monitorar a evolução das doenças
agudas, por observação da evolução
final do quadro clínico. Já em consultório
ou ambulatório por consultas eletivas de hora marcada,
temos casos agudos, mas tendem os sub-agudos e crônicos.
Os sub-agudos são aqueles que tem de 20 a 60 dias de
evolução, enquanto que os crônicos, apartir
de 2 meses. Aqui, acende a luz amarela e, pelo sim, pelo não,
convém já considerar investigar os quadros sub-agudos
como se já crônicos fossem. E, neste particular,
um exame relativamente simples passa a ser de ajuda quase
fundamental. É a (vídeo-)endoscopia da via aérea
superior ( naso-sinusal e faringo-la-ríngea ) rígida
ou flexível ( fibronasofaringolaringoscopia diagnóstica
). Se o exame mostrar normalidade, é forte a tendência
de tratar-se de um quadro funcional, transtorno. Também
temos aqui o hiato das cordas vocais e a presbifonia. Lembrar
de doenças sistêmicas que podem repercutir nas
pregas vocais, como alterações homonais da tireóide,
hormônios sexuais e várias outras, inclusive
para-efeito de certas medicações em uso. Vejamos
agora algo sobre as alterações orgânicas/distúrbios,
indireta ou diretamente.Se há alguma alteração
na mobilidade de uma ou das duas pregas, há também
de se suspeitar de lesões extra-laríngeas, na
tireóide, linfonodos, outros tecidos moles da parte
mais externa do pescoço, tumores no tórax (
pulmão e mediastino, devido ao trajeto do nervo laríngeo
recorrente ) e até cerebrais, no controle central das
origens reais dos nervos (AVC,tumores, aneurismas, etc ).
As lesões orgânicas diretas são de vários
tipos. Podem ser os papilomas (como verrugas virais em crianças
), nódulos ( como se fossem calos geralmente bilaterais
por inadequado uso da voz - longos períodos de fala
e/ou alto volume ), pólipos ( geralmente unilaterais
e de possível origem alérgica ), cistos ( por
obstrução de mini-glândulas secretoras
da mucosa ), granulomas na parte posterior pós-intubações
prolongadas em UTI, os granulomas por tuberculose e sífilis
( que podem ter certa preferência pela parte anterior
). Também há de se destacar um diagnóstico
cada vez mais frequente, que é inflamação
da parte posterior e até média da laringe por
acidez ascendente de refluxo gastro-esofágico ( RGE
), sem que esteja necessariamente acompanhado de pirose ou
azia, casos conhecidos como silenciosos.
São alguns exemplos dentre várias outras etiologias
estruturais.
O mais temido diagnóstico pelas pessoas é o
câncer de laringe. Existe uma fórmula que sinaliza
para um maior grau de suspeita para ele: "sexo masculino
+ acima de 40 anos + tabagimo + alcoolismo". Mas isto
é apenas um indicativo de probabilidades. Cada vez
mais temos câncer em mulheres pelo seu crescente hábito
d e fumar ( embora o fumo em mulheres tenda a uma patologia
chamada Edema de Reinke, como se fosse uma dobra de gelatina
ao longo de toda prega vocal atingida, ou ambas, por influência
dos hormônios femininos).Cada vez mais temos câncer
antes dos 40 anos pelo mesmo motivo. Quanto maior o tabagismo
e o alcoolismo, mais cresce a probabilidade, sendo que não
precisam estar casados, podendo ser o tabagismo independente
do alcoolismo e vice-versa. Por outro lado, tabagismo e alcoolismo
podem estar ausentes. Hábitos de sexo oral podem trazer
o papiloma vírus (HPV), quer do órgão
sexual masculino, quer do feminino, à boca, garganta
e até laringe. E este vírus, assim como já
comprovado no cólo do útero,é carcinogênico,
gerando lesões pré-malignas e que evoluem à
malignidade franca. Cumpre notar que o listados fatores de
risco,além de atingir boca,garganta,laringe, podem
atingir a via aérea inferior (traquéia,brônquios,bronquíolos
e pulmões),e via digestiva alta (esôfago em toda
sua longa extensão, estômago) e até partes
do intestino delgado. Assim, um achado, pode nos levar a suspeitar
de outras patologias possíveis pela mesma origem causal,
nestes outros órgãos mencionados. Cabe uma investigação
complementar. Dependendo da localização e/ou
extensão do câncer na laringe, podemos ter, associado
ou até isolado da rouquidão,sintomas como falta
de ar (dispnéia) por obstrução à
passagem do ar que objetiva o pulmão, disfagia (dificuldade
para engolir) por obstrução da passagem do alimento
o
qual objetiva o estômago, e odinofagia (dor ao deglutir),
pelo processo inflamatório e até micótico
que secundária e não raramente acompanham este
tumor maligno, promotor de acidez em seu redor, com característico
odor fétido, até por necrose tecidual por crescimento
tumoral que transcende a capacidade de vascularização.
Mas cumpre-se notar que a presença de fungo na região
da via aérea suerior,de forma alguma representa necessariamente
a presença de tumor, pois esta chamada monilíase
oral é uma infecção oportunista e se
desenvolve quando encontra uma ambiência favorável,
em especial a acidez e, por isto mesmo, muitas vezes vem na
carona, por exemplo, do refluxo gastro-esofágico. É
uma inflamação infecciosa fúngica.Também
pode, e leia bem, pode significar imuno-deficiência.
Voltando ao câncer em si, o seu tratamento é
feito por laringologistas e/ou especialistas em "cabeça
e pescoço", que incluem em seu arsenal, cirurgia
e/ou radioterapia e/ou quimioterapia, dependendo de cada caso
e normas de conduta do serviço prestador da terapia.
Por fim, há de se destacar duas situações
que são mais que urgências,mas emergências.
Urgência é aquela afecção que tem
que ser tratada de pronto mas não tem risco de morte.
Já a emergência, exige ação instantânea
por risco de morte. Aqui, fica o edema de glote severo ( não
raro de origem alérgica ) e a dispnéia súbita
e severa por tumor muito obstrutivo da via respiratória.
Em ambas situações,pode ser necessário
intubação e/ou o procedimento cirúrgico
traqueostomia. Não me ocorre nenhuma afecção
onde a relação causa efeito é tão
ligada quanto tabaco e/ou álcool e o câncer da
via aérea superior,via aérea infer ior e via
digestiva alta. Assim,fumar e ingerir álcool, para
mim, chega a ser quase uma forma de autoestruição,
ou o é, pois todos sabemos desta relação,
até a suposta pessoa mais desinformada do mundo.
***Anamnese
(incluindo pesquisa etiológica básica): início
dos sintomas (subjetivo / objetivo), uni / bilateral, súbita
ou lenta, progressiva ou estática, flutuação,
algiacusia,etc. condutiva / ns / mista, etc. Históra
familiar (otospongiose / genéticas), mal-formações
congênitas/genéticas, storch-pré/pós
natal, herpes ótico (varicela / catapora / herpes zoster),
caxumba-sarampo e mononucleose (pré e pós natal),
tbc, história neonatal (complicações
no parto / sofrimento fetal: hipóxia / anóxia
/ cianose-eritroblastose materno fetal-prematuridade-apgarbaixo
-uti), ototóxicos(abts, aminoglicosídeos, solventes),
meningite, neo do par 8/7 ou cerebral/met., tireóideopatias,
d.hormonais, trauma craniano (osso temporal-m,r,cai / calota),
otites variadas, disfunção da tuba de eustáquio(e
barotrauma); cerumen (e ce). "Os sorrateiros inimigos
do coração / cérebro + 5 sentidos":
ha e crise
***haepistaxis / dm / lipidiopatias / obesidade / sedentarismo/
estresse / tabagismo. Doença (síndrome) de meniére,
dfcs (distúrbios da função cerebral superior)
-sco (síndrome cerebral orgânica). As duas mais
frequentes 1- presbiacusia: hipoacusia senil e também
degeneração / arteriosclerose, demência
/ alzheimer (protetizar); 2-trauma acústico: lesão
do ouvido por excesso de barulho (ruído ocuupacional:
afastar do trabalho ruidoso / protretor auricular / protetizar
/ ruído não ocupacional: armas, mp3, moto, etc)
- mais freqüente nas clases "C e D". Também
iatrogênica, idiopática, simulação
e muitas outras.
***Exames Complementares Iniciais: otoscopia (e rinoscopia,
oroscopia, laringoscopia indireta); cumetria (diapasão)
- rinne / weber / bing; audiometria tonal; audiometria vocal;
audiometria infantil; mitanciometria impedânciometria
/ timpanometria / refrexos estapedianos / provas supra-liminares
/ bing; logoaudiometria; audiometria infantil; processamentos
auditivo central; tomg.comp.de mastóides-rochedos-cai
(c / ou s / contraste); bera auditivo - pesquisa de potenciais
evocados auditivos do tronco cerebral / audiometria de respostas
elétricas.
Sinais
e sintomas que podem estar associados à disfonia
1 - Disfagia: dificuldade para engolir.
2 - Odinofagia: dor ao engolir.
3 - RGE (refluxo gastro-esofágico).
4 - Regurgitação.
5 - Eructação.
6 - Distúrbios da motricidade oral: respiradores orais
(dormem de boca aberta), ronco, apnéia do sono. Também
alterações da musculatura oro-facial e na posição
da língua.
Os
distúrbios da alimentação / deglutição
podem ou não estar associados a:
a - Disfonia: disfunção da voz (a mais típica
e frequente é a rouquidão).
b - Afonia: ausência total da voz.
c - Dispnéia: disfunção e / ou distúrbio
da respiração. Dificuldade para respirar ("falta
de ar").
d - Apnéia: suspensão da respiração
(de duração e frequência muito variável).
As associações podem ajudar no direcionamento
do diagnóstico frente às diferentes etiologias.
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